Ik geef ISA Power toestemming om mijn persoonlijks gevoelige gegevens in dit formulier uitsluitend te delen met de ISA Power coaches/medewerkers.
*
Deze gegevens worden alleen gedeeld met de coach met wie jij de intake gepland hebt staan. Als je nee kiest, dan hoef je dit formulier ook niet in te vullen.
Ja, dat mag
Nee, dat mag niet
Met welke coach heeft uw kind/jullie het intakegesprek gepland staan?
Maak hier een keuze:
Dat weet ik nog niet
Anne Simone Hoffman - Amsterdam
Anka Mertens - Rijen
Antoinette van Tilburg - Echt
Chantal Schoenmakers - Dreumel
Eef van Soest - Amsterdam
Elzine van Spronsen - Rotterdam
Esmee van Wees - Arnhem
Esther Eppenga - Alkmaar
Evalien ter Beek - Lelystad
Gonneke van Dorst - Luyksgestel/Veldhoven
Imme Buijlinckx - Nijmegen
Irma Gorter - Volendam
Linda Smits - Nijmegen
Lisa van Wayenburg - Rotterdam/Ridderkerk
Machteld Wentzel - Amsterdam
Mareille Pandelaar - Amsterdam
Marga Bours - Tilburg
Margje Hylkema - Grou, Friesland
Michele van Ingen - Breda
Mila Bosch - Utrecht
Milou Essink - Haarlem
Natasja Spaans - Amsterdam
Nienke Vegter - Oldehove
Nikkie Hamers - Tilburg
Noëlle Bekker - Vrouwenpolder
Pien van Gelder - ’s-Hertogenbosch (Vught)
Rachel Derksen - Wierden
Sabine van 't Westende - Middelburg
Sandra Piepenbrock - Haarlem
Sofie Loots - Riel
Suzan Kleppe - Noordwijk
Syta Venema - Damwoude, Friesland
Tatjana Bozic - Amsterdam
Willemijn van Heerikhuize - Soest
Isabelle Plasmeijer
Uw eigen voornaam + achternaam
Voornaam + achternaam van uw kind
E-mailadres van uzelf
1. Waar heeft uw kind het meeste last van op dit moment?
Oftewel: Waar wil je écht zo snel mogelijk vanaf?
2. Wat is uw belangrijkste uitgangspunt/doel?
Oftewel: Waar zou je aan willen werken tijdens het coachtraject?
3. Welke lichamelijke klachten heeft uw kind?
Bijvoorbeeld door onder- of overgewicht: maagklachten, darmklachten, stoelgang, pijnlijke gewrichten, haaruitval, organen, hart, bloeddruk, bloeduitstortingen.
4. Welke mentale/sociale klachten heeft uw kind?
Bijvoorbeeld: piekeren, stress, eenzaam, onzeker voelen, etc. Welke gedachten zitten uw kind dwars?
5. Welke vormen van hulp/therapie hebben jullie/uw kind al gehad?
Als dit de eerste therapie wordt, vul dan niets in, anders mag je de namen van andere klinieken/organisaties + behandelvorm invullen.
6. Wat verwacht/hoopt u van een coach van ISA Power?
Bijvoorbeeld: Ik hoop dat hij/zij eerlijk is, zijn/haar persoonlijke ervaring met mij deelt en meedenkt met mij...
7. Gebruikt uw kind medicatie/supplementen? En zo ja: welke?
Of heb je in het verleden medicatie gebruikt?
8. Sport uw kind? En zo ja: hoe vaak?
Welke sporten beoefent uw kind ? Of welke sport beoefende zij/hij in het verleden?
9. Heeft u kind vaak last van stress/pieker gedachtes?
Wanneer heeft zij/hij er het meeste last van stress? En in welke situatie is dit?
10. Heeft uw kind ook last van andere dingen?
Zijn er andere problemen of (gedrag)stoornissen geconstateerd?
12. Zijn er in de familie andere mensen geweest met psychische problemen?
Zijn er onopgeloste familie kwesties/trauma's? (scheiding, suicide, pesten .....)
13. Hoe zou u uw kind (zonder de eetstoornis) omschrijven?
Kunt u uw kind voor de eetstoornis omschrijven?
14. Hoe zou u de eetstoornis (het gedrag/dwang) omschrijven?
Welke dingen van de eetstoornis zijn het meest belastend?
15. Wat eet uw kind op een gemiddelde doordeweekse dag?
Omschrijf het ontbijt + lunch + diner + tussendoortjes/drinken/snacks etc...
16. Wat voor school/studie (niveau) doet uw kind?
Mocht uw kind op dit moment niet naar school gaan vul dan in waar uw kind voorheen naar school ging.
17. Hoe ziet jullie gezinssituatie eruit?
Zijn er nog meerdere kinderen? Huisdieren?
18. Wanneer is de eetstoornis ontwikkeld? Hoelang geleden?
19. Hoe zou u de sfeer in huis omschrijven?
20. Wat zou de aanleiding kunnen zijn van het ontwikkelen van de eetstoornis?
21. Wie zorgt er voor uw kind?
Is uw kind veel alleen/samen? Wie doet de eetmomenten? Wie kookt? etc....
24. Waar heeft u/jullie gezin behoefte aan?
25. Als u nog extra aanvulling op deze vragenlijst hebt dan kun je dat hieronder doen:
Onze missie is om niet alleen onze cliënten zo goed mogelijk te helpen, maar ook andere hulpverleners en professionals in ons werkveld. We willen jouw huisarts daarom graag het boek ‘De wolf in schaapskleren’ (twv € 19,95) aanbieden. Dit boek is geschreven door Isabelle Plasmeijer.
Deelt u onze missie ook en vindt u het een goed idee om gratis en anoniem een boek (van Isabelle Plasmeijer) te laten sturen naar uw huisarts?
Ja, verstuur het boek "De wolf in schaapskleren" gratis en anoniem op.
Nee, dat hoeft niet.
BONUS VRAAG: Geloof je zelf dat iemand zijn/haar eetstoornis kunt overwinnen?
Ja, dat kan zeker. Iedereen kan dat!
Ik denk het, maar weet het niet zeker of mijn kind dat ook kan.
Ik denk van niet. Ik denk dat het altijd wel bij je blijft.
Nee dat kan niet. Daar kom je nooit vanaf!