Ik geef ISA Power toestemming om mijn persoonlijks gevoelige gegevens in dit formulier uitsluitend te delen met de ISA Power coaches/medewerkers.
*
Deze gegevens worden alleen gedeeld met de coach met wie jij de intake gepland hebt staan. Als je nee kiest, dan hoef je dit formulier ook niet in te vullen.
Ja, dat mag
Nee, dat mag niet
Met welke coach heeft u het intakegesprek gepland staan?
Maak hier een keuze:
Dat weet ik nog niet
Anne Simone Hoffman - Amsterdam
Anka Mertens - Rijen
Antoinette van Tilburg - Echt
Chantal Schoenmakers - Dreumel
Eef van Soest - Amsterdam
Elzine van Spronsen - Rotterdam
Esmee van Wees - Arnhem
Esther Eppenga - Alkmaar
Evalien ter Beek - Lelystad
Gonneke van Dorst - Luyksgestel/Veldhoven
Imme Buijlinckx - Nijmegen
Irma Gorter - Volendam
Linda Smits - Nijmegen
Lisa van Wayenburg - Rotterdam/Ridderkerk
Machteld Wentzel - Amsterdam
Mareille Pandelaar - Amsterdam
Marga Bours - Tilburg
Margje Hylkema - Grou, Friesland
Michele van Ingen - Breda
Mila Bosch - Utrecht
Milou Essink - Haarlem
Natasja Spaans - Amsterdam
Nienke Vegter - Oldehove
Nikkie Hamers - Tilburg
Noëlle Bekker - Vrouwenpolder
Pien van Gelder - ’s-Hertogenbosch (Vught)
Rachel Derksen - Wierden
Sabine van 't Westende - Middelburg
Sandra Piepenbrock - Haarlem
Sofie Loots - Riel
Suzan Kleppe - Noordwijk
Syta Venema - Damwoude, Friesland
Tatjana Bozic - Amsterdam
Willemijn van Heerikhuize - Soest
Isabelle Plasmeijer
Voornaam + achternaam
*
E-mailadres
Telefoonnummer
Leeftijd van uw kind
1. Waar heeft uw kind het meeste last van op dit moment?
Korte situatie schets.
2. Hoe zou u de eetstoornis (het gedrag/dwang) omschrijven?
Welke dingen van de eetstoornis zijn het meest belastend?
3. Wanneer is de eetstoornis ontwikkeld? Hoelang geleden?
4. Welke vormen van hulp/therapie hebben jullie al gehad?
5. Hoe zou u uw kind (zonder de eetstoornis) omschrijven?
Kunt u uw kind voor de eetstoornis omschrijven?
6. Hoe ziet jullie gezinssituatie eruit?
Zijn er meerdere kinderen? Wonen ze thuis? Getrouwd/gescheiden?Huisdieren?
7. Wie zorgt er voor uw kind?
Is uw kind veel alleen/samen? Wie doet de eetmomenten? Wie kookt? etc....
8. Hoe zou u de sfeer in huis omschrijven?
Indien kind thuis woont
9. Zijn er in de familie andere mensen geweest met psychische problemen?
Zijn er onopgeloste familie kwesties/trauma's? (scheiding, suicide, pesten .....)
10. Wat zou de aanleiding kunnen zijn van het ontwikkelen van de eetstoornis?
11. Waar loopt u als ouder tegen aan?
En waar zou u hulp bij willen? Of wat wilt u leren?
12. Wat verwacht/hoopt u van een coach van ISA Power?
Bijvoorbeeld: Ik hoop dat hij/zij eerlijk is, zijn/haar persoonlijke ervaring met mij deelt en meedenkt met mij...
13. Wat vindt u het moeilijkste aan de situatie/de eetstoornis?
En waar zou u zelf hulp bij willen?
14. Waar heeft u behoefte aan?
15. Als u nog extra aanvulling op deze vragenlijst hebt dan kun je dat hieronder doen:
Onze missie is om niet alleen onze cliënten zo goed mogelijk te helpen, maar ook andere hulpverleners en professionals in ons werkveld. We willen jouw huisarts daarom graag het boek ‘De wolf in schaapskleren’ (twv € 19,95) aanbieden. Dit boek is geschreven door Isabelle Plasmeijer.
Deelt u onze missie ook en vindt u het ook een goed idee om gratis een boek (van Isabelle Plasmeijer) te laten sturen naar uw huisarts?
Ja, verstuur het boek "De wolf in schaapskleren" gratis en anoniem op.
Nee, dat hoeft niet.
BONUS VRAAG: Geloof je zelf dat iemand zijn/haar eetstoornis kunt overwinnen?
Ja, dat kan zeker. Iedereen kan dat!
Ik denk het, maar weet het niet zeker of mijn kind dat ook kan.
Ik denk van niet. Ik denk dat het altijd wel bij je blijft.
Nee dat kan niet. Daar kom je nooit vanaf!
Hartelijk dank voor het invullen van de anamnese. Mocht je coach nog vragen hebben over de anamnese, dan zal ze hier tijdens het intakegesprek naar vragen. Mocht je nog vragen hebben stuur dan een e-mail naar support@isapower.nl Met positieve groet, ISA Power Team